DIP应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

  DIP一般适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精神类、康复类及护理类等住院时间比较久的病例不宜纳入DIP范围。

  DIP的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立，也能应用于医疗机构收费标准的改革。

  相关部门成立国家医保局DIP技术指导委员会，组织并且开展DIP标准制定、技术指导和监督评价工作，总体把握实施工作目标、路径规划、技术标准等。

  地区管理委员会由各应用地区医保部门主要领导直接负责，成员包括医保、卫生、信息、财政、人社及办医主体等部门。以管理委员会为主体，建立例会制度。针对工作推进中存在的问题，积极协调各方资源尽快解决，明确解决方案、推进计划和责任主体，定期跟踪和考核执行情况。建立简报报告制度，总结实施过程中的经验和问题。

  基线调查制度是实行DIP的工作基础，收集应用地区DIP实施前的医保基金使用、医疗机构医疗行为及患者就医负担的情况，掌握基础资料做实施前后的比较，动态分析和客观反映医保资金、支付标准、病种费用的差异及其原因，减少实施风险，具体包括：

  DIP需要的基础数据包括疾病的编码系统、资源消耗、治疗方式、病情严重程度及医疗状态等多重维度的信息。考虑到数据的准确性和可获得性，各个维度的数据均来自参保人出院时的《医疗保障基金结算清单》。

  历史数据代码与国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》映射与转换；对数据的及时性、完整性、合理性、规范性进行审核。

  DIP目录库是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，支撑分组应用常态化的基础应用体系。主目录作为DIP目录库的核心构件，通过按病例数量的收敛划分为核心病种与综合病种，实现对临床复杂、多样的病例的共性特征挖掘，形成明确的分组及层级化的分组结构，对DIP进行科学、规范的管理，锁定DIP的核心要素之一—支付单元，为支付标准的形成提供支撑。

  在主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违反相关规定的行为监管个性特征的辅助目录。在统一标准体系下，对疾病收治、诊疗行为的过程合规性进行快速识别、科学评价，与主目录关联，对其中对应分级目录的支付费用进行校正，促进医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。

  采用三年数据对全病种费用明细类别占比进行聚类，结合相同病种各类别的费用聚集性，确定病种费用结构属性层次。其分值确定主要是通过各病种医疗费用历史数据比值关系所确定，因此必然存在差异性。要建立病种分值库的动态调整机制，推进医保基金分配的合理性和公平性。病种分值的形成主要有基准病种法和固定参数法两类。

  基准病种法是指选用临床上一个常见的、例数较多的，临床路径明确，诊治方式固定，并发症与合并症较少，医疗费用稳定的病种作为基准病种，然后将基准病种的分值设定为1000，再根据其它病种的次均费用与基准病种的次均费用之间的比例关系来确定分值。

  固定参数法则是直接以近年各个病种的人次均医疗总费用或次均医保结算费用除以一个固定参数所得的值即为该病种的病种分值，有意模糊病种费用与分值之间的关系。

  也称每分值单价，是按病种分值付费中，由可分配资金总额或全市医疗总费用除以全市所有定点医疗机构总分数得到的参数，代表每一分值所对应的金额。通常有预算单价和结算单价。

  预算单价=加权平均度住院总费用*系数/E（DIP分值*对应病种病例数量）加以调整

  结算单价=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/E（DIP分值*对应病种病例数量）加以调整

  医疗机构系数又称医院权重系数、医疗机构等级系数、医疗机构调整系数等。是指按病种分值付费政策下，为体现不同医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异，而确定的各级各类医疗机构权重系数。按病种分值付费下，由于不同医疗机构医疗水平、患者病情的客观差异，考虑到不一样的等级医疗机构收治同种疾病，疾病治疗的费用、效果、愈后与年龄、基础疾病、并发症等因素相关，所消耗的医疗资源不相同。从医疗供方角度，因此，医疗机构系数可视为不同医疗机构收治参保住院患者时综合资源消耗的比例关系。医疗机构系数的科学合理确定，关系着医保基金支付的公平性与合理性。影响医疗机构系数的因素有很多，主要有不同医疗机构的等级、功能定位、医疗技术水平、专科特色、物价收费标准、病种结构类型、人力资源成本、参保住院患者的构成、病情复杂程度、次均费用等反映不同医疗机构综合水平和成本的相关因素。

  费用结算流程是指各经办机构在实施按病种分值付费政策时，与医疗机构结算的基本流程，最重要的包含：基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算四大部分。

  基金预拨付是经办机构按照总额控制指标特殊的比例设立周转金，并对两年内未违反医疗保险有关管理规定的定点医疗机构进行预拨付。

  月度预结算是经办机构按照预先设立的规则，考虑医疗机构的疾病收治、违反相关规定的行为以及医疗保险基金的经营情况，月初向各定点医疗机构预拨付一定额的住院基本医疗保险费用月度预结算金额（下称月度预结算金额）。

  年终清算是经办机构依据年预清算的结果，最终拨付给医疗机构，年度最终拨付金额是年终清算金额与全年月度预结算金额以及预拨付金额之差。

  监管考核以客观资料分析、查阅、复核、随访为主，把日常考核与定期考核有机结合。日常考核以医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由医保经办机构组织人员全方面实施考核。随着信息化建设的完善，基于大数据的实时考核和精确过程评价成为可能。

  医保经办机构和试点医疗机构应对DIP的运行效果进行日常监测，最重要的包含以下几方面的监测：（1）清算清单质量和日常诊疗行为的监测：包括清算清单填写 的完整性、主要诊断选择的正确性和诊疗行为的规范性等；（2）付费标准合理性的监测：实现依据DIP标准，在对个案进行自动化匹配的基础上，形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等，建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制，对医疗机构费用偏离的干预机制，对偏差病历的发现机制；（3）医保住院常规运行指标的监测：如医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息。上述常规监测信息以月为单位做常规监测。

  声明： 汇编自国家医疗保障局《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》、西安人社学会医保分会《基于大数据的病种组合（DIP）实施》。仅做行业信息传递、学术交流，如发现有侵犯您知识产权的内容，请与我们取得联系，我们会及时修改或删除。