按病种分值付费实质是在当地医保基金总额控制的基础上，将病种作为计点单位的医疗服务点数法结算方式。这种支付方式巧妙的将点数法、总额控制、按病种付费三者结合，其制度设计和实施的过程相比于单个支付方式更复杂。前面我们已讲述了病种分值、DIP支付标准是具体如何计算，这一些内容都还在准备阶段。当我们DIP试点地区在正式实施阶段，又有哪些核心问题需要解决？

  DIP作为一种支付方法，最核心的作用就是医保部门向定点医疗机构进行支付时提供相关依据，而它们之间具体费用结算流程必须明确。这样不但可以使得结算工作有据可依、有章可循，同时更有助于缓解医疗机构的资金运转压力，提高费用结算的时效性和准确性。我们总结和提炼了在费用结算过程中要重点关注的内容以及关键技术，希望对DIP试点城市的结算工作有一定的帮助。

  适用对象：DIP结算是医保部门与定点医疗机构之间的一种结算方式，参保人同定点医疗机构的住院费用结算暂不受DIP结算影响。

  应用疾病范围：DIP最大的特点便是基于海量的医疗数据样本。目前DIP目录除精神类、康复类及护理类长期住院病例以外，覆盖近 99%的病例。

  计算公式：医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）*医保报销比例〕－∑建议扣减费用

  我们以国家医疗保障研究院副院长应亚珍曾举的急性阑尾炎保守治疗的例子进行实战演练，详细情况如下图：

  急性阑尾炎保守治疗病种医保支付费用=〔病种分值（0.306）×结算分值单价（14400元）-自费费用（900元）-特定自付费用（0元）-起付线元）〕-建议扣减费用（60元）=2846.4元，如下图：

  注：自费费用为医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外的医疗费用；特定自付费用是指某些高值材料或项目，按照当地医保政策规定，须先个人支付一部分，别的部分才计入医保支付范围；起付线是指当地医保政策规定政策范围内先应由个人支付的部分；医保报销比例为当地医保规定的政策范围内的支付报销比例；建议扣减费用是指基于违反相关规定的行为监管辅助目录所发现的异常费用。

  值得注意的点：当出现极端现象，如自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值，会造成DIP应支付结果≤0，则按0予以支付。

  当我们付多少钱已确定，剩下的就是医保经办机构该采用什么样的方式付给医院了。按照《国家DIP技术规范》的要求，一般来说包括以下四个内容：基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算。

  医保经办机构按照总额控制指标特殊的比例设立周转金，对于两年内未违反医疗保险有关管理规定及考核结果较好的定点医疗机构，在年初按照上年度该定点医疗机构全年医保支付总额的特殊的比例预付给该定点医疗机构。比例由各应用地区根据本地区的真实的情况确定，比例多设定为1至2个月。

  从按病种分值的定义上看，医保机构是年终与医疗机构统一结算。但为了缓解医疗机构的垫付压力，医保经办机构预先给医疗机构结算一部分费用。由于每年的分值价格只能在年底医疗服务活动结束后才能算出，每月是根据当月的情况预估费用，既支付了费用又告知医疗机构分值情况，一举两得。分为三个阶段实施：

  医保经办机构主要工作内容是在确认纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金记账数额、汇总出各定点医疗机构的月度统筹基金记账费用的前提下，设定合适的比例确定各医疗机构的月度预结算资金总额。

  医保经办机构主要工作内容是在完成月度清算工作前提下，利用DIP辅助目录，对月度预结算数据来进行调校，同时将数据反馈给各定点医疗机构进行核对。

  医保经办机构在完成月度预结算的一系列指标的计算，形成最终月度预结算结果。数据汇总后提交给相应部门，按照应付款项向医疗机构拨付。我们用一张图来进行总结：

  年预清算主要是指与医疗机构核对数据及正式清算前进行的数据预处理，包括DIP各项指标的计算以及对医疗机构医保考核情况的评估。年预清算具体实施流程见下图：

  年度清算是经办机构依据年预清算的结果，最终拨付给医疗机构，年度最终拨付金额是年终清算金额与全年月度预结算金额以及预拨付金额之差。具体流程图如下：

  通过深入学习DIP付费结算细则，我们大家可以从另外一个角度看到因为实施“按月预付、月预结算”的结算细则，DIP缩短了相关监管部门的反馈时间并及时对医疗机构不合理诊疗行为进行有力的纠正，充足表现了其科学控费的理念。

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