日前，国家卫生健康委、国家中医药管理局出台《医疗联合体管理办法（试行）》，在充分总结各地医疗联合体（以下简称医联体）建设试点工作经验基础上，对医联体建设与管理做出了进一步规范。
医联体建设如何在规范中发展？健康报与中国人民大学医改研究中心联合策划“医联体样本解析”系列专栏，聚焦医联体建设中的核心关键词和现实改革中的焦点、难点，分享、剖析典型地区的经验，探讨落实国家顶层设计的路径。
大连市坚持以城市医疗联合体和县域医共体建设为重点，推进三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院）为服务主体的网格化布局，有序做强大医院、提升县医院、稳住基底层，助推分级诊疗制度建设，逐渐形成大连模式的整合型医疗卫生服务体系。
实现网格化管理的前提是把握医疗资源现状。大连以城市和县域为重点，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求，按照业务相关、优势互补、双向选择、持续发展等要求组建医疗联合体。将全市医疗服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格区域。三级医院与二级医院和基层医疗卫生机构组建医疗联合体要考虑就近就便原则，原则上，三级医院与所在区域内的社区卫生服务机构组建网格化医疗联合体。医疗资源丰富地区的三级医院可以与医疗资源相对不足地区的社区卫生服务机构组建跨区域医疗联合体。
按照这样的原则，大连市划分出大连医科大学附属第一医院等5个主区域医疗中心和旅顺口区人民医院等6个副区域医疗中心。依托主、副区域医疗中心成立了以三级医院牵头的9个城市医疗集团、以县级医院牵头的9个县域医共体和以儿童、妇产、精神病、结核病等专科医院牵头的11个专科联盟，实现了对区域内21个二级公立医院、147个城市社区卫生服务中心（站）、94个乡镇卫生院和852个村卫生室的网格化的全覆盖，实现全市医疗服务无盲区。
在坚持网格化布局的基础上，大连市构建以“五个推进”为载体的医联体建设模式。
一是推进管理紧密型医联体建设。由中山区政府牵头整合区域内大连大学附属中山医院、大连市友谊医院资源，组建了中山区紧密型城市医疗集团，由瓦房店市政府牵头组建瓦房店市县域紧密型医共体。通过人才下沉、资源共享、信息互通等方式不断的提高基层医疗卫生服务能力和水平。
二是推进业务紧密型医联体建设。以大连医科大学附属第二医院为牵头单位，组建辽南地区首个区域医疗联盟。以区域规划、上下联动、远程协作为特色，以行政纽带、技术纽带、信息纽带、利益纽带为根本，开展医护技多点执业、专科共建、人才教育培训、远程医疗等，并在医联体内成立辽宁省肺癌专科联盟、大医二院淋巴瘤专科联盟等九大专科联盟。在全国首推“医疗联盟标化绩效及平台管理项目”。
三是推进托管型医疗集团建设。大连医科大学附属第一医院托管甘井子区人民医院、大连医科大学附属第二医院托管旅顺口区人民医院，通过派院长委托管理的方式，形成区属医院经营管理全部由医联体牵头单位负责的集团化管理模式，基层诊疗能力得到较大提高。
四是推进专科（专病）医联体建设。对上开展沪连合作，充分的发挥上海市国家临床重点专科优势，以专科协作为纽带，促进专科整体能力提升，逐步减少患者就诊跨省级、市级行政区域流动。对下提升医院专科能力，市中医医院、心理医院、口腔医院、皮肤病医院等专科医院与各区（市）县的相应医疗机构建立了专科联盟，提升基层专科技术水平和医疗服务能力。
五是推进远程医疗协作网建设。大连市各大医院和各区（市）县医院、乡镇卫生院等机构建立了长期稳定的对口帮扶、远程医疗、技术协作等关系。大连大学附属中山医院、市中心医院在长海县各个海岛都建立远程会诊平台，为海岛居民提供优质医疗服务。2019年7月至今，全市共开展远程心电诊断4万余例，远程医学影像诊断3万余例，远程病理诊断8000余例。
在推进市、区城市医联体过程中，湖州实施网格化管理，这是我们打造整合型医疗服务体系的内在需要。
从现实问题来看，湖州市的城市医院与基层医疗卫生机构间，都会存在功能定位不清、体系碎片化的情况，缺乏整合、系统、连续、高效的服务供给。基层服务能力整体不强、群众信任度不高，不能有效发挥基层首诊功能。基层医疗资源利用率不高和城市医院医疗资源紧张矛盾较为显著，亟需快速推进基层医疗服务能力建设，落实基层首诊功能。
从医疗资源布局和改革基础来看，湖州市中心城区拥有5家市级医院，其中综合类三甲和三乙各1家，专科类三甲3家。两家综合类医院在辖区居民心目中信任度极高。2018年，两家综合医院通过“城市健康服务联盟”的形式，开启了三级医院与基层医疗卫生机构医联体建设，感情基础好。
2019年6月27日，湖州市政府决定，分别由湖州市中心医院和湖州市第一人民医院牵头，组建两大医疗保健集团，把区域内资源划入网格，形成全新的资源分布和管理格局。一个带城市基层医疗卫生机构，一个带农村基层医疗卫生机构。这种形式更容易让们针对不一样群众的医疗服务需求，集中精力，精准施策。从地理位置上看，两大医疗集团将区域分为两个部分，也便于两大集团进行管理。
实施网格化管理以来，医联体内部运行体系全面建成，牵头医院与成员单位间工作融合初显成效。
基层“强”起来了。医联体牵头医院逐步将普通门诊“沉”到基层，将康复期病人“转”到基层，将牵头医院医生“派”到基层，把临床带教点“搬”到基层。2019年，2个城市医联体平均每周下派到成员单位坐诊的医生达173人次，医联体牵头医院通过开展模块化训练、实施床边带教等形式，已培训基层医务人员达1.65万人次。基层医疗卫生机构实际开放床位达到419张，比2018年同期增长30.12%，手术台数比去年同期增长23.61%。
关系“融”起来了。医联体建设以来，医联体成员单位全部挂集团院区牌子，牵头医院人员“下沉”形成制度化、常态化，成员单位人员上调学习更方便快捷。建成人力资源、财务管理、信息管理等为核心的管理中心，行政上扁平化管理，业务上垂直化管理。更看重“医防融合”发展，共有115名牵头医院的专科医生加入签约服务团队，在牵头医院的帮助下，共建立264张家庭病床，家庭医生签约吸引力逐步提升，城市医联体所辖区域签约率达42.25%，十类重点人群签约率达86.75%。集团设立总账户，财政经费、医保基金统一拨到集团账号，由集团经考核后按绩效进行再分配，通过统一的账务信息系统完成“一本账”管理。
信息“通”起来了。高标准建设数字化医共体（医联体），实现内部数据相互连通、资源共享共用、业务上下协同。2019年6月，在全国率先实现医疗健康信息相互连通国家四级以上标准化成熟度市域全覆盖。全市统一建设医疗资源池，建立涵盖全市各个医共体（医联体）的省、市、县、乡四级的医疗资源双向共享通道。建设医联体共用的影像、检验、心电“三大诊断共享中心”，各医联体成员单位实现“院区检查、总院诊断”。建立医共体公共卫生信息系统，各医共体传染病慢性病上报国家CDC实现“分秒必达”。
花都区有110.72万人口，面积969.12平方公里，辖6镇4街，有4家区属医院，分别是花都区人民医院（三甲综合医院，位于花都区东部）、广州市中西医结合医院（三甲中西医结合医院，位于花都区西部）、区妇幼保健院（三级妇幼保健院）、区第二人民医院（二甲综合医院），14家政府办基层医疗机构（8家镇卫生院、6家社区卫生服务中心）。如果仅组建1家医疗集团的话，医疗集团规模较大，管理难度大，同时会影响其他非牵头医院的积极性。
考虑到花都区人口规模、面积较大，为促进医疗机构间良性竞争发展，给群众提供更多选择空间，2017年成立了东西部两家医疗集团。只有通过网格化管理，才能推进优质医疗资源下沉，提升基层服务能力，构建分级诊疗制度和优质高效的医疗卫生服务体系，既考虑牵头医院的引领带动能力，同时考虑维护基层医疗机构的积极性。
实践证明，在落实三级医疗机构功能定位、资源下沉提升基层能力、搭建平台推进资源共享方面，网格化起到了重要作用。
通过网格化管理，加强了医疗机构间联系和协作，通过设立分级诊疗管理专职部门，制定集团分级诊疗方案和病种手册，完善双向转诊流程，提高转诊效率，最大限度满足患者的就诊需要。三级医院积极开展日间手术，减少常见病、多发病、慢性病占比，增加手术、急危重症的诊疗量占比，为基层医疗机构预留专家号源，对按规定转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。牵头医院在基层设立糖尿病、脑病、康复医学等专科慢病门诊，引导慢病下沉基层。公立医院有更多精力专注于学科建设和能力提升，建立健全现代医院管理制度。
医疗集团牵头医院与基层医疗机构建立了稳定的合作伙伴关系，以名医工作室、联合病房、人才组团式帮扶等为载体，优质医疗资源下沉更有明确的目的性，基层能力提升成效更明显。网格化管理还有利于医疗集团内资源整合，组建远程医学影像、心电诊断等资源共享中心，提升了医疗设施运行效率，降低了运行成本，补齐了基层人才短板，并通过基层检查收费、上级诊断，检查结果互认，提高诊断质量，减轻患者负担。
两家医疗集团成立以来，实现了基层业务量、医疗质量、医务人员待遇、群众健康素养、社会满意度的稳步提升。2018~2019年，两家医疗集团下沉专家到基层3567人次，在基层开展新技术、新项目64个。2018年、2019年政府办基层医疗机构门急诊量和住院量均保持两位数增长，基层首诊率稳步提高，2019年区内就诊率达到约90%。在2018年度全国三级公立医院绩效考核中，区人民医院和市中西医结合医院都取得了良好的成绩。
基层医疗机构在集团质控中心的指导下实施全面质量管理。医务人员待遇不断的提高，基层在编医务人员2019年人均收入达到23.6万元，居民健康素养水平从2017年23.0%提高到2019年28.57%。
根据第三方满意度调查显示，近几年来，花都区医疗卫生工作的群众满意度都维持在90%以上，2019年为93.93%。
此次出台的《医疗联合体管理办法（试行）》中，多次强调网格化布局管理。网格化管理可以从三个方面做理解：
第一，网格化管理要求对辖区卫生医疗资源进行系统的规划布局。按照人口、分布地域、服务工作量和整体服务需求来做统筹规划，对医联体、医共体建设，在一定区域内做到合理的规划和布局。
第二，考虑搭建与当地需求相匹配的服务体系。过去，很多供方在提供服务时更多的是着眼于自身发展，对精细化、网格化、服务均等性和服务可及性的考虑不够充分。现在要求实行网格化管理，就需要对过去的服务体系进行改进，使得服务体系能够逐步优化以适应需求，包括人力、医疗设施和床位等方面服务供应。
第三，管理和服务是网格化内在的需要。由于网格化管理本身就是一个管理方式，因此管理和服务都要做到标准化、精细化和规范化，这是基础要求。
当前，部分医联体在发展过程中，出现了“跑马圈地”“挑肥拣瘦”的问题。比如，对一些交通便利、花钱的那群人较多、需要重点服务的地区，愿意搞联合、搞服务、设网点；对一些偏远的、经济条件不好的地区，不愿意多投入。而网格化管理需要重点解决这一问题，从而推动实现公共服务均等化和医疗服务同质化。
同时，医联体之间也存在医疗服务环节的重叠和空档的问题。由于历史遗留问题等种种原因，部分地区的医院扎堆，而有些地区的医院建设则是空白，网格化管理，就要重新考虑这样一些问题。另外，网格化管理更有助于解决工作不接地气、落实不到位的问题。在工作落实方面，比如人力调配，对其提出的要求更加切实可行。
首先是机制创新。网格化管理并不是“医院+网格”，而是医院发展过程中融入“网格”，真正实践起来离不开机制创新。过去的很多工作方式，比如考核、激励、投入以及人力调配，都要重新考虑和设计，一定会涉及大量的机制创新问题。
其次是管理创新。过去更多考虑的是对医疗机构内部的服务来管理，但是医联体网格化管理要求把医院和社区相结合，并且在联合之后创新管理方式，这对医疗管理者来说是一个全新的课题。
再次是衔接问题。实行网格化管理后，很多医疗卫生工作就要和基层结合起来。这里的基层不仅仅指基层医疗机构，还有基层政府和街道社区，要与他们的工作相结合。一定要解决好衔接的问题，才能确保医联体工作持续发展下去。
最后是社会治理。实行网格化管理，无形中会增加很多工作量。考虑到多数医疗机构人手紧张的情况，做好医联体的网格化管理仅靠现有力量并不现实，需要争取更多社会资源的支持。在筹资方面，除财政支持外，还应探索进行多渠道的捐赠和筹资；在人力资源上，应积极探索和街道社区的网格员对接，比如一些宣传工作、组织工作等能结合起来。
还需要特别强调的是，网格化管理也要同助推分级诊疗制度、公共卫生体系建设、医防协同相结合，通过网格化管理把医疗卫生体制改革工作做的更有效率、更加扎实。
